Bronislava Novotná, oddělení alergologie, Interní gastroenterologická klinika FN Brno, epidemiologie: Anafylaxe na jed blanokřídlého hmyzu je relativně vzácná, ale může být provázena významnou mortalitou.
Zdroj od: Mudr. Bronislava Novotná
Poměr počtu lidí se systémovou alergickou reakcí na hmyzí bodnutí k celkovému počtu obyvatel je udávána hodnotou 3% dospělé populace. Specifické protilátky (IgE) proti jedu mohou být nalezeny u 30-40 % dospělých po dobu několika měsíců po bodnutí, ale obvykle během několika měsíců také mizí.
Existuje však skupina pacientů, u kterých tyto protilátky přetrvávají po mnoho let, bez dalšího hmyzího bodnutí. U této skupiny existuje riziko anafylaxe po dalším bodnutí a malé množství jedinců z této skupiny každý rok na anafylaxi zemře. Například v USA je to podle údajů 10-20 úmrtí za rok. Tento údaj se nevztahuje na úmrtí v souvislosti s mnohočetným bodnutím. V tomto případě je smrt způsobena masivní otravou jedem, a ne alergickou nebo imunopatologickou reakcí.
Pacienti, kteří měli po bodnutí systémovou reakci, mají ve srovnání s pacienty, kteří měli pouze velkou lokální reakci, po následném bodnutí větší riziko anafylaxe. Frekvence systémové reakce u dětí a dospělých s anamnézou velké lokální reakce je kolem 5-10 %, zatímco riziko pacientů s předchozími systémovými reakcemi je mezi 30-70 %. Riziko systémové reakce časem klesá; za 10 let po předchozí systémové reakci je riziko kolem 15 % ve srovnání s 2-3% rizikem v obecné populaci.
Rizikovou skupinou u včelího bodnutí jsou chovatelé včel a jejich sousedé, zatímco vosí bodnutí utrpí častěji pekaři a prodavači zeleniny. Další rizikovou skupinu tvoří ti, kteří nemohou použít adrenalin (epinefrin), nebo mají různé kontraindikace podávání specifické alergenové imunoterapie (viz níže).
Etiopatogeneza: Anafylaktické reakce vznikají pouze u osob, které tvoří specifické IgE proti alergenům hmyzího jedu. Reakce anafylaktoidní jsou výsledkem působení biogenních aminů. Patofyziologie kožních lokálních reakcí může být způsobena mechanismem I. typuimunopatologické reakce (IgE), ale i mechanismem III. typu - tvorbou imunních komplexů - i IV. typu - buňkami zprostředkované imunity. Alergie I. typu je potencována přítomností jedů (melitina hyaluronidáza), zvl. hyaluronidáza zajišťuje průnik jedu do tkání. Úloha protilátek IgG4 není jednoznačná, u některých pacientů mohou mít blokující (protektivní)efekt.
Klinický obraz: V místě vpichu se mohou objevit lokální reakce - zarudnutí a zduření, které trvají asi 1-2 dny. Celkové reakce mohou být lehké (generalizovaná urtikaria, angioedém) nebo těžší s projevy respiračními, popřípadě trávícími. Nejobávanější je reakce celková - anafylaktický šok. V Evropské Bílé knize alergie je anafylaxe na hmyzí jed uváděna na druhém místě za alergií na léky. Po hmyzím bodnutí jsou také udávány reakce pozdní: syndrom Guillain-Baré, periferní neuropatie, encefalopatie, kóma. Mohou vzniknout i projevy renální (glomerulonefritida, nefrotický syndrom) a hematologické (trombocytopenická purpura, hemolytická anémie, alergická vaskulitida) a projevy připomínající sérovou nemoc.
Diagnóza: Základem je anamnéza, kožní testy a vyšetření specifických IgE a IgG4 protilátek. Kožní testy je potřeba provádět standardizovanými extrakty alergenů. V poslední době je také na vybraných pracovištích prováděn řízený diagnostický expoziční test u pacientů neléčených k upřesnění typu, stupně a původce reakce, a především k identifikaci těch, kteří potřebují specifickou alergenovou imunoterapii. 
Terapie: Po bodnutí včelou je potřeba vždy a okamžitě odstranit žihadlo, abychom zabránili vstříknutí dalšího zbytku jedu do kůže a zaškrtit nadmístem vpichu. Odstranění je nejlépe provést tzv. "odškrábnutím" ostřejším předmětem (viz. obrázek), pokud nemáme nic vhodného zrovna po ruce, pak stačí nehtem. Každý pacient s prokázanou přecitlivělostí na hmyzí jed musí být vybaven letákem, ve kterém je uvedeno pořadí léků, které užije ze svého pohotovostního setu v případě bodnutí. U pacienta s anafylaktickou reakcí tento set vždy (pokud není kontraindikace) obsahuje autoinjekci adrenalinu (EPI-PEN), antihistaminikum(loratadin, cetirizin), inhalační beta-2 mimetikum (salbutamol) a na zajištění pozdní reakce také po. kortikosteroid (prednison, metylprednisolon). U pacientů s pouze lokální reakcí situaci řešíme přiložením studeného obkladu na místo vpichu, podáním antihistaminika p.o. a aplikací lokálního antihistaminika nebo lokálního kortikosteroidu. Při větší kožní reakci je doporučeno přidat perorální kortikosteroid na několik dnů. Každého pacienta s anafylaktickou reakcí je nutno sledovat na lůžku i po odeznění této reakce, a to nejméně 24 hodin (interní nebo dětské oddělení), protože se může objevit reakce bifázická, tj. za 8-12 hod po iniciální atace. Po každé takové příhodě by měl být pacient vyšetřenna alergologii k získání detailní anamnézy a koordinaci dalšího postupu (vhodné diagnostické testy, vybavení pohotovostním setem a doporučení dalších opatření, z nichž nejdůležitější je rozhodnutí o specifické alergenové terapii). Pacient alergický na hmyzí jed musí být také vybaven průkazem alergika. Pacienti, kteří užívají beta blokátory, mají riziko těžkých reakcí, a tudíž jim není možno podat z vitální indikace adrenalin. U těchto pacientů je potřeba zvážit jejich vysazení se změnou lékové skupiny. V opačném případě by tento pacient místo adrenalinu obdržel glukagon (i.v.)až v lékařském zařízení.
Specifická alergenová imunoterapie: Specifická alergenová imunoterapie je indikována u pacientů, u nichž byl kožním testem standardizovaným extraktem anebo vyšetřením specifické IgE protilátky ze séra prokázán specifický IgE proti jedu blanokřídlého hmyzu. Účinnost specifické alergenové imunoterapie je přibližně 95%, měla by být prováděna minimálně 3-5 let a je v rukou alergologů. Principem léčby je podávání alergenu (hmyzího jedu), na který je pacient senzibilizována který u něj vyvolává klinické příznaky,ve stoupajících koncentracích (fáze iniciální). Po dosažení nejvyšších koncentrací je doporučováno tyto dávky podávat podobu 3-5 let (fáze udržovací). Principem léčby je snížení reaktivity pacienta na daný alergen. Jde o jediný postup, kterým snižujeme atopickou reaktivitu organismu. Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) vydala Position Paper WHO, v němž jsou vytyčeny zásady této léčby. Specifická alergenová imunoterapie je kontraindikována u imunopatologických chorob (systémových autoimunitních onemocnění), malignita v situacích, v nichž je kontraindikováno podání adrenalinu, dále u pacientů s psychickými chorobami a u pacientů nespolupracujících.
V těhotenství léčbu nezahajujeme, lze avšak se souhlasem pacientky pokračovat v udržovací fázi. Specifickou alergenovou imunoterapii také nezahajujeme u pacientů užívajících beta-blokátory, protože při případné anafylaktické reakci, vyvolané imunoterapií, by bylo podání adrenalinu neúčinné. Po ukončení specifické alergenové imunoterapie (tj. při negativitě kožního testu, nebo po 3-5 letech podávání) je zbytkové riziko systémové reakce průměrně 10%. Nežádoucí reakce po podání této terapie mohou být lokální (kožní reakce v místě vpichu) a systémové (rýma a astma), ale i celkové (pruritus, generalizovaná urtikaria, edém laryngu až anafylaktický šok). V mnoha případech se doporučuje před injekcí podat antihistaminikum.
Zvětšené fotografie včelího žihadla:
Článek byl sepsán a publikován paní MUDr. Bronislavou Novotnou. Byl uveřejněn s minimální úpravou a se souhlasem ke zveřejnění ve Včelařských novinách.
LITERATURA:
1. Novotná B. Alergická onemocnění (Interní lékařství,2003 ; skripta MU Brno, v tisku)
2. Few AJ. Immunotherapy of allergic disease. JACI2003; 111: S 7123-9.
3. Kučera P et al. Expoziční test jedem blanokřídléhohmyzu - metodika, Alergie 2002; 4 (1): 23-26.
4. Adkinson AN, Golden DBK, Hamilton RG, Reisman RE.Controversies in Insect Sting Allergy. AAAAIWorkshop-Panel 5830, Denver 2003.
FOTOGRAFIE:
1. Archív Včelařských novin
2. Internet
